Форма № 19

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка 
на момент рождения ребенка)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   

имя ^1  

отчество ^1  

пол (отметить знаком V): | | мужской

| | женский

дата рождения: | « | | » | | 20 | | г.
место рождения  

запись акта о рождении № | | от « | | » | | | | г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери   

имя матери ^2  

отчество матери ^2  

Мать ребенка (отметить знаком V): | | умерла

| | признана недееспособной

| | лишена родительских прав

| | сведения о месте пребывания отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| документ, подтверждающий факт смерти матери: | | ,
| | (наименование) |

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти/компетентного органа иностранного государства)

выдан | « | | » | | | | г. |

| решение суда о признании матери ребенка недееспособной

| решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении родительских прав

| решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей

от | « | | » | | | | г., |
| | | | | | | | (наименование суда)

| документ органа внутренних дел № | | от « | | » | | | | г.,

(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |
Гражданство |
Национальность |
Место жительства |
Документ, удостоверяющий личность | | |
| | (наименование) |
| серия | | № | | , | |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |

| Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся | « | | » | | | | г., согласен на установление отцовства .

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)
« | | » | | 20 | | г. |
(подпись отца)